Γαστρικοί Πολύποδες: Κατηγορίες και Κύρια Χαρακτηριστικά

Ο όρος γαστρικός πολύποδας περιλαμβάνει μια ευρεία ομάδα βλαβών του στομάχου, η οποία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί αναλόγως του στρώματος του γαστρικού τοιχώματος από το οποίο προέρχεται. Μια αδρή κατάταξη είναι αυτή μεταξύ των επιθηλιακών πολυπόδων (κυστικοί πολύποδες θόλου, υπερπλαστικοί, αδενωματώδεις, αμαρτωματώδεις) και οι μη βλεννογονικοί ενδοτοιχωματικοί πολύποδες (π.χ GIST, λειομειώματα, ινώματα, ινομυώματα, λιπώματα, έκτοπο πάγκρεας, γαστρικά καρκινοειδή, φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες).

 Οι επιθηλιακοί πολύποδες ανευρίσκονται στο 0.5%-23% των ασθενών που υποβάλλονται σε γαστροσκόπηση για οποιοδήποτε σύμπτωμα ενώ υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός τους στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 0.8% και 2,4%. Αντικείμενο ανάπτυξης του παρόντος άρθρου θα αποτελέσει η πρώτη κατηγορία πολυπόδων λόγω της αυξημένης συχνότητας ανεύρεσης τους όπως επίσης και οι φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες που πολλές φορές συγχέονται με την πρότερη κατηγορία.

Κυστικοί πολύποδες θόλου (funding gland polyps –FGPs) 
Οι FGPs αποτελούν τη συχνότερη μορφή πολυπόδων του στομάχου και δύναται να παρατηρηθούν στο 0,8%- 23% των διενεργηθέντων ενδοσκοπήσεων. Αποτελούν τη συχνότερη μορφή καλοηθών επιθηλιακών γαστρικών πολυπόδων (17%-77%). Απαντώνται συχνότερα στις γυναίκες και στον δυτικό κόσμο σε σχέση με τους άντρες και τους κατοίκους ανατολικών χωρών, αντίστοιχα. Οι FGPs δύναται να είναι σποραδικοί, να σχετίζονται με τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ) ή να απαντώνται στα πλαίσια του συνδρόμου της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης. Οι σποραδικοί πολύποδες συνήθως προκαλούνται από μετάλλαξη στο γονίδιο της β-κατενίνης. Το μέγεθος τους ποικίλει από 1 έως 8 χιλιοστά και συνήθως είναι μικρότεροι του μισού εκατοστού και λιγότεροι από δέκα. Η αληθής δυσπλασία είναι εξαιρετικά σπάνια και απαντάται σε λιγότερο από 1% των ασθενών.

Υπερπλαστικοί πολύποδες
Αποτελούν τους δεύτερους σε συχνότητα πολύποδες του στομάχου με τα ποσοστά ανεύρεσης τους στις γαστροσκοπήσεις να ποικίλουν στις διάφορες μελέτες μεταξύ 14% και 40%. Η ονομασία τους πολλές φορές είναι παραπλανητική και δε θα πρέπει να συγχέονται με τους υπερπλαστικούς πολύποδες του παχέος εντέρου που δε χρήζουν ενδοσκοπικής επιτηρήσεως, έκτος αν διαγιγνώσκονται στο πλαίσιο κληρονομικού συνδρόμου. Εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα και στα δυο φύλα και η μέση ηλικία διάγνωσης τους είναι τα 66 έτη. Μπορεί να είναι επίπεδοι ή έμισχοι, συνήθως μικρότεροι των 2cm και συχνότερα εντοπίζονται στο άντρο. Συνήθως είναι μονήρεις. Η ύπαρξη πολλαπλών πολυπόδων θα πρέπει πάντα να εγείρει την υποψία κάποιου συνδρόμου πολυποδίασης. Σπάνια είναι συμπτωματικοί και συνήθως αποτελούν τυχαίο εύρημα. Σε αντίθεση με τους FGPs έχουν μικρή αλλά σημαντική πιθανότητα εξαλλαγής και σχετίζονται με τη σύγχρονη παρουσία καρκίνου σε άλλα σημεία του στομάχου, ιδιαίτερα όταν σχετίζονται με ατροφική γαστρίτιδα. Πέραν του ίδιου του πολύποδα και ο πέριξ βλεννογόνος έχει υψηλή πιθανότητα να κρύβει κακοήθεια, ίσως μάλιστα και σε μεγαλύτερα ποσοστά, γεγονός που τονίζει την αναγκαιότητα για λήψη βιοψιών και από αυτές τις περιοχές. 

Αδενωματώδεις πολύποδες
Τα γαστρικά αδενώματα είναι αληθή νεοπλάσματα και είναι πρόδρομοι του γαστρικού καρκίνου. Στις Δυτικές χώρες αποτελούν το 6%-10% όλων των γαστρικών πολυπόδων. Η διάγνωση τους γίνεται στη 6η με 7η δεκαετία της ζωής και εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα και στα δυο φύλα. H συχνότερη εντόπιση τους είναι στο άντρο και συνήθως είναι μονήρης. Σπάνια δίδουν συμπτώματα, όπως σιδηροπενική αναιμία, ενεργός αιμορραγία και διαλείπουσα απόφραξη γαστρικής εξόδου, και κυρίως αυτά παρατηρούνται σε πολύποδες μεγαλύτερους του 1cm. Το μέγεθος τους ποικίλει άλλα σπάνια ξεπερνούν τα 2cm. Η εξέλιξη τους σε κακοήθεια είναι συχνότερη σε πολύποδες >2cm, με λαχνωτά στοιχεία και δυσπλασία στην ιστολογική εξέταση καθώς και στους επίπεδους.

Φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες 
Είναι σπάνιες μεσεγχυματικές βλάβες και αποτελούν το 1-4% των καλόηθων βλαβών του στόμαχου. Εμφανίζονται συνήθως στην 5η με 6η δεκαετία της ζωής και δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση με το φύλο. Παραδοσιακά, θεωρούνται καλοήθεις βλάβες χωρίς δυνατότητα εξαλλαγής. Εικάζεται ότι είναι αποτέλεσμα έντονης φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού, αποτέλεσμα χημικού, μηχανικού, λοιμώδους ή αλλεργικού ερεθίσματος. Επίσης, έχουν συσχετιστεί με κακοήθη αναιμία, ατροφική γαστρίτιδα, σαρκοείδωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα και αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθούν με δυσπεψία, ναυτία, εμέτους, αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, σιδηροπενική αναιμία, αλλαγές στις συνήθειες του έντερου και απόφραξη της γαστρικής εξόδου. 

Αμαρτωματώδεις πολύποδες 
Οι αμαρτωματώδεις πολύποδες είναι σπάνιες κλινικές οντότητες και αποτελούν το 1% όλων των πολυπόδων του στομάχου. Μπορεί να είναι σποραδικοί ή να εμφανίζονται στα πλαίσια συνδρόμων και είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ των δυο αυτών ομάδων καθότι οι τελευταίοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής. 

Peutz-Jeghers σύνδρομο
Οφείλεται σε μετάλλαξη στο STK11 γονίδιο και μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Χαρακτηρίζεται από βλεννογονοδερματικές υπερχρωματικές κηλίδες, πολύποδες του γαστρεντερικού καθώς και εξωεντερικούς καρκίνους (πάγκρεας, στήθος, ωοθηκών, όρχεων και τράχηλου μήτρας). Αν και οι πολύποδες είναι συχνότεροι στην εγγύς νήστιδα 15%- 30% των ασθενών εμφανίζουν πολύποδες στομάχου οι οποίοι ενδοσκοπικά έχουν βελούδινη ή θηλώδη εμφάνιση και πολλές φορές ομοιάζουν των υπερπλαστικών πολυπόδων. Η ανεύρεση μονήρων πολυπόδων που ομοιάζουν αυτών του Peutz-Jeghers είναι αρκετά σπάνια. Διαγιγνώσκονται συνήθως σε πιο προχωρημένες ηλικίες και είναι μεγαλύτεροι σε μέγεθος. Έχουν παρόμοια ιστολογική και ενδοσκοπική εικόνα με αυτή των πολυπόδων του συνδρόμου. Η πρόγνωση τους είναι καλή και σπάνια εξαλλάσσονται. Σε κάθε περίπτωση η ανεύρεση μονήρους πολύποδα θα πρέπει να εγείρει την υποψία για την ύπαρξη του αντίστοιχου συνδρόμου και να γίνεται ο αντιστοιχος γενετικός έλεγχος. 

Σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης
Κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατούν χαρακτήρα και οφείλεται σε μεταλλάξεις στα γονίδια SMAD4,BMPRA1 ή στα ENG γονίδια. Στο στόμαχο ανευρίσκονται πολύποδες στο 14 % των ασθενών. Αν και στο παχύ έντερο οι πολύποδες συνήθως είναι μεγάλοι και έμμισχοι στο στόμαχο συνήθως είναι μικροί και επίπεδοι. Έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας που πιστεύεται ότι εξορμάται από αδενωματώδη ιστό που αναπτύσσεται εντός του πολύποδα. Οι σποραδικοί νεανικοί πολύποδες του στομάχου είναι σπάνιοι. Ενδοσκοπικά και ιστολογικά δε διαφέρουν από τους αντίστοιχους του συνδρόμου αλλά εν αντιθέσει δε σχετίζονται με κακοήθεια. Πάρα ταύτα η ανεύρεση τους πρέπει να οδηγήσει τον ασθενή στον αντίστοιχο γενετικό έλεγχο.

Σπάνια σύνδρομα αμαρτωματωδών πολυπόδων 
Μεταλλάξεις στο γονίδιο PTEN είναι υπεύθυνες για μια φαινοτυπικά ετερογενή ομάδα καταστάσεων η οποία ονομάζεται PTEN σύνδρομο με αμαρτώματα. Αυτές περιλαμβάνουν το σύνδρομο Cowden syndrome, το Bannayan-Riley-Ruvalcaba σύνδρομο, το σύνδρομο του Πρωτέα και το σύνδρομο ομοιάζων του Πρωτέα. Αλλά πιο σπάνια σύνδρομα που σχετίζονται με την εμφάνιση αμαρτωματωδών πολυπόδων είναι το σύνδρομο της κληρονομικής μικτής πολυποδίασης, το Cronkhite-Canada σύνδρομο, το σύνδρομο Gorlin, η νευροϊνωμάτωση τύπου 1, η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2b και το σύνδρομο MacCuneAlbright. 

Ανεστραμμένοι γαστρικοί αμαρτωματώδεις πολύποδες
Αποτελούν ξεχωριστή οντότητα και χαρακτηρίζονται από υποβλεννογόνια ανάπτυξη υπερτροφικών αδένων με συνοδό κυστική διάταση. Ξεχωρίζουν από τους λοιπούς αμαρτωματώδεις πολύποδες καθότι έχουν ενδοφυτική ανάπτυξη. Συστήνεται ενδοσκοπική αφαίρεση των βλαβών ιδίως αυτών που είναι >2cm καθότι ο κίνδυνος κακοήθειας αγγίζει το 20%. 

Αναστάσιος Καρλάφτης, MD
Γαστρεντερολόγος – Ηπατολόγος
Υποψήφιος Διδάκτωρ στην Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών
Εξωτερικός Συνεργάτης Ομίλου Ιατρόπολις