Καρδιολογία

Τρισδιάστατη Δυναμική Ηχοκαρδιογραφία - Stress Echo

Η δυναμική ηχoκαρδιογραφία με χορήγηση δοβουταμίνης (DSA Stress Echo) αποτελεί μια σύγχρονη λειτουργική δοκιμασία ισχαιμίας με υψηλή διαγνωστική αξία. Μάλιστα, στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, το stress echo τείνει να προκρίνεται ως λειτουργική δοκιμασία πρώτης γραμμής για την ανίχνευση μυοκαρδιακής ισχαιμίας έναντι της ηλεκτροκαρδιαγραφικής δοκιμασία κοπώσεως (2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes).

Πλεονεκτήματα της μεθόδου
Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η υψηλή της ευαισθησία και ειδικότητα (>85%) για την ανίχνευση σημαντικής μυοκαρδιακής ισχαιμίας, καθώς και η ευκολία με την οποία διενεργείται. Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει χορήγηση δοβουταμίνης, διαρκεί λιγότερα από 30 λεπτά και τερματίζεται με χορήγηση ενδοφέβιου β αποκλειστή (μετοπρολόλη). Ο ασθενής παραμένει λίγα λεπτά στο χώρο έως ότου μεταβολιστεί η δοβουταμίνη και είναι ασφαλής και ακολούθως εξέρχεται και συνεχίζει κανονικά τις δρστηριότητές του.

Τρισδιάστατη real-time απεικόνιση
Η τεχνική, η οποία χρησιμοποιείται στο κέντρο μας, περιλαμβάνει την τρισδιάστατη real-time απεικόνιση της αριστερής κοιλίας σε όλα τα στάδια της κόπωσης. Αυτό επιτρέπει την ταυτόχρονη παρατήρηση σε μακρό και βραχύ άξονα (5-7 τομές) του κοιλιακού μυοκαρδίου, αυξάνοντας την ευαισθησία της μεθόδου (Assessment of image quality in real time three-dimensional dobutamine stress echocardiography: an integrated 2D/3D approach, Ahmer et al, Echocardiography, 2015). Η μελέτη διενεργείται με ταυτόχρονη χορήγηση σκιαγραφικού μέσου (Sonovue) για βελτίωση της εικόνας και τον ακριβή καθορισμό του ενδοκαρδίου.

Ενδείξεις stress echo:

1. Ασθενείς με ενδιάμεση (15-85%) πιθανότητα στεφανιαίας νόσου για ανίχνευση πιθανής ισχαιμίας. Τέτοιοι ασθενείς είναι συνήθως άνω των 40 ετών, με τουλάχιστον ένα κλασσικό παράγοντα κινδύνου για ύπαρξη στεφανιαίας νόσου και θωρακικά ενοχλήματα (τυπικά ή άτυπα).

2. Screening σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για πρόγνωση.

3. Για πρόγνωση σε στεφανιαίους ασθενείς με ιστορικό οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής.

4. Έλεγχος βιωσιμότητας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με προοπτική επαναιμάτωσης στεφανιαίων αγγείων, καθώς και για πρόγνωση σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική ή διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας.

5. Εκτίμηση βαρύτητας σε αορτική στένωση (ψευδοστένωση vs πραγματική σοβαρή στένωση).

Ασφάλεια της εξέτασης

Οι σοβαρές επιπλοκές (ΟΕΜ, VT/VF) έχουν επίπτωση περίπου 1/5000, ενώ της κλασσικής ΗΚΓκής δοκιμασίας κοπώσεως είναι 1/1000. Δεδομένης της υψηλότερης διαγνωστικής της αξίας και των επιπλοκών της στεφανιαίας νόσου που προλαμβάνονται, η δυναμική ηχωκαρδιογραφία υπερτερεί ως λειτουργική δοκιμασία. Η εξέταση πραγματοποιείται με παρουσία απινιδωτή και εξοπλισμού υποστήριξης σε περίπτωση σοβαρών επιπλοκών, ενώ το προσωπικό είναι επαρκώς εκπαιδευμένο (ιατρός-ALS provider/instructor, νοσηλεύτρια-BLS provider).

Συνολικά, η τρισδιάστατη δυναμική ηχωκαρδιογραφία αποτελεί μια εξαιρετική διαγνωστική τεχνική για τον καθορισμό της εντόπισης, βαρύτητας και έκτασης της στεφανιαίας νόσου, ενώ έχει εφαρμογές και στη σοβαρή βαλβιδική νόσο.

Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ψηφιακή γ-camera

Το πρώτο σύστημα ψηφιακής απεικόνισης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου στα Βαλκάνια, με την ψηφιακή γ-κάμερα D-SPECT, εγκαταστάθηκε και λειτουργεί στην διαγνωστική μονάδα Πατησίων, πραγματοποιώντας όλα τα σπινθηρογραφήματα μυοκαρδίου.

 Για περισσότερες πληροφορίες

Μαγνητική τομογραφία καρδίας (MRI καρδιάς) με χαρτογράφηση του μυοκαρδίου (T1/T2 mapping)

Πρόκειται για νεώτερες τεχνικές, οι οποίες εφαρμόζονται στον Όμιλο Ιατρόπολις. Η χαρτογράφηση αποδίδει ένα νούμερο Τ1 ή Τ2 χρόνου σε κάθε σημείο της εικόνας (voxel) σχηματίζοντας έναν ψηφιακό χάρτη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την “αντικειμενοποίηση” της εικόνας, χωρίς να εξαρτάται η ερμηνεία της από τον υποκειμενικό διαγνώστη. Έτσι, υπάρχουν όρια φυσιολογικών τιμών, πέρα από τα οποία διαγιγνώσκεται παθολογία. Αυτή η τεχνική αυξάνει κατακόρυφα τη διαγνωστική αξία της εξέτασης, ανιχνεύοντας αδιόρατη μυοκαρδιακή βλάβη.

Πρωτόκολλο Εξέτασης

Ένα κλασικό πρωτόκολλο που εφαρμόζεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων διαρκεί 35-40 λεπτά, χρόνος εύκολα ανεκτός από το μέσο ασθενή. Επιπλέον ακολουθίες, όπως η Stress MRI, παρατείνουν την εξέταση, όχι περισσότερο από 10 λεπτά. Επιπλέον, χρειάζεται φλεβοκέντρηση για τη χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου.

Διαγνωστική Αξία

Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς παρέχει πλειάδα εργαλείων για την αποκάλυψη των περισσότερων νόσων του καρδιαγγειακού συστήματος χωρίς επικίνδυνη ιονίζουσα ακτινοβολία, χορήγηση τοξικών σκιαγραφικών (το γαδολίνιο χορηγείται και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ενώ πρακτικά στερείται παρενεργειών) και με μοναδική διαγνωστική ακρίβεια. 

Stress MRI

Η τεχνική αυτή έχει πολύ υψηλή ευαισθησία, υψηλότερη του stress echo, για την ανίχνευση μυοκαρδιακής ισχαιμίας και συγκρίνεται με το FFR (fractional flow reserve), όσον αφορά την ανίχνευση ασθενών με σημαντική στεφανιαία νόσο (Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease, Nagel et al, NEJM, 2019). Επιπλέον, αποτελεί ίσως την καλύτερη τεχνική για την αποκάλυψη της μικροαγγειακής στεφανιαίας νόσου, η οποία υποδιαγιγνώσκεται λόγω έλλειψης αξιόπιστων απεικονιστικών τεχνικών.

Διάχυση πρώτης διόδου (first-pass perfusion): Η ακολουθία αυτή χρησιμοποιείται στη stress MRI μετά από έγχυση αγγειοδιασταλτικού παράγοντα. Ο παράγοντας φόρτισης που χρησιμοποιούμε είναι η ρεγαδενοσόνη 400 mg (Rapiscan), η οποία εγχύεται bolus σε ίδια δόση, ανεξαρτήτως σωματικού βάρους. Είναι ασφαλής παράγοντας, με ελάχιστες παρενέργειες, δεν προκαλεί πραγματική ισχαιμία όπως η κλασσική δοκιμασία κοπώσεως ή το stress echo, ενώ έχει και αντίδοτο (αμινοφυλλίνη).

Αξονική Στεφανιογραφία

Η αξονική στεφανιογραφία αποτελεί μία νέα και αναίμακτη εξέταση για τον έλεγχο των στεφανιαίων αγγείων. Η εξέταση πρωτοεμφανίστηκε με την δημιουργία των εξελιγμένων πολυτομικών αξονικών τομογράφων. Η εξέταση είναι πολύ απλή και δεν απαιτείται καμία προετοιμασία. Η χρονική της διάρκεια είναι περίπου 10 λεπτά και οι «τομές» λαμβάνονται με το κράτημα μιας αναπνοής σε 10-15 δευτερόλεπτα.

Γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκου για την σκιαγράφηση των στεφανιαίων αγγείων και ο ασθενής μπορεί μετά το πέρας της εξέτασης να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι η στεφανιαία νόσος αποτελεί σήμερα την πρώτη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες, φαίνεται ότι η αξονική στεφανιογραφία σήμερα είναι μια εξέταση ρουτίνας.

Μέτρηση Calcium Scoring

H μέτρηση Calcium Scoring μετρά και αξιολογεί την εναπόθεση ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία της καρδιάς και είναι ένας σημαντικός δείκτης της πιθανότητας ανάπτυξης σοβαρής καρδιακής νόσου, ή ακόμα και εγκεφαλικών επεισοδίων. Οι εναποθέσεις ασβεστίου στις αρτηρίες της καρδιάς, είναι ένα ισχυρό σημάδι ότι πιθανότατα υπάρχουν επίσης αθηρωματικές πλάκες μέσα στα στεφανιαία αγγεία, ικανές να οδηγήσουν σε έμφραγμα ή/και αιφνίδιο θάνατο.

Oμάδες πληθυσμού που ενδείκνυται η εξέταση

•  Ασθενείς με άτυπα στηθαγχικά ενοχλήματα
•  Άνθρωποι με υψηλούς προδιαθεσικούς παράγοντες για στεφανιαία νόσο 
•  Ασθενείς με by-pass οι οποίοι θα μπορούν να αποφεύγουν τους διαδοχικούς καθετηριασμούς για τον έλεγχο των μοσχευμάτων τους

Πρέπει να τονιστεί το εξής: οι άνθρωποι με άτυπα στηθαγχικά ενοχλήματα ή με υψηλούς προδιαθεσικούς παράγοντες είναι ένας πληθυσμός, που δεν έχει διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο. Σε αυτόν τον πληθυσμό η αξονική στεφανιογραφία λειτουργεί περισσότερο ως προληπτικός έλεγχος (screening) ώστε να διαγνωστεί έγκαιρα μία σοβαρή πάθηση.

Η ευαισθησία και η ειδικότητα της είναι αρκετά υψηλές και μάλιστα υψηλότερες από τις αντίστοιχες άλλων εξετάσεων, που χρησιμοποιούνται για τον προληπτικό έλεγχο όπως η μαστογραφία.

Αποτελεί την πλέον ασφαλή, ανώδυνη, αναίμακτη και ατραυματική screening μέθοδο για όλες τις κατηγορίες των εξεταζόμενων και ασθενών, διότι δεν εμφανίζει καμία από τις πιθανές επιπλοκές όπως η κλασσική στεφανιογραφία.

Παράλληλα πρόκειται για εξαιρετικά απλή εξέταση στην διαδικασία διενέργειάς της και το κόστος της είναι πολύ χαμηλότερο από αυτό της κλασσικής στεφανιογραφίας.

Αξονική Στεφανιογραφία στον Όμιλο Ιατρόπολις

Στον όμιλο Ιατρόπολις η εξέταση πραγματοποιείται εδώ και δεκαπέντε χρόνια και παρατηρείται συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον για αυτήν από τον ιατρικό κόσμο. Στα πρώτα βήματα υπήρχαν αρκετά προβλήματα, που είχαν να κάνουν με δύο χαρακτηριστικά των αγγείων της καρδιάς: τις μικρές διαστάσεις τους και τη συνεχή κίνησή τους με τον καρδιακό παλμό. Ασθενείς με περισσότερες από 65 σφίξεις το λεπτό δεν μπορούσαν να εξεταστούν με αξιοπιστία. Σταδιακές βελτιώσεις συνέβησαν στο διάστημα που μεσολάβησε, χωρίς όμως το πρόβλημα της κίνησης των αγγείων να ξεπεραστεί τελικά. Έτσι σημαντικός αριθμός εξετάσεων ήταν μη διαγνωστικός ή σε μία εξέταση τμήματα των αγγείων δεν μπορούσαν να εκτιμηθούν. Οι περιορισμοί αυτοί καθυστέρησαν την αποδοχή της αξονικής στεφανιογραφίας, από την καρδιολογική κοινότητα και την ευρύτερη εφαρμογή της.

Ο νέος πρωτοποριακός αξονικός τομογράφος της Siemens SOMATOM Definition Flash έχει την καινοτομία ότι φέρει δύο συστήματα λυχνίας ανιχνευτή. Με την τεχνολογία αυτή ο χρόνος που χρειάζεται για την δημιουργία μιας τομής είναι 83 χιλιοστά του δευτερολέπτου, ακριβώς ο μισός συγκριτικά με τα μηχανήματα της άμεσης προηγούμενης γενιάς. Η εμπειρία του ομίλου Ιατρόπολις σε μεγάλο αριθμό εξετάσεων που έγιναν τα τελευταία χρόνια δείχνει ότι η κίνηση των στεφανιαίων αγγείων σε ασθενείς με υψηλούς καρδιακούς παλμούς δεν αποτελεί πλέον πρόβλημα.

Παράλληλα, τα αποτελέσματα από δημοσιεύσεις σε έγκριτα ιατρικά περιοδικά δείχνουν πολύ υψηλή ακρίβεια σε σύγκριση με την κλασσική στεφανιογραφία.
Η αρνητική διαγνωστική αξία της εξέτασης (NPV) είναι 99,4% που σημαίνει πως, εφόσον είναι φυσιολογική ο ασθενής δεν πάσχει από στεφανιαία νόσο .
Η θετική διαγνωστική αξία (PPV) είναι 85,7% που σημαίνει ότι εφόσον υπάρχουν ευρήματα στην αξονική στεφανιογραφία, ο ασθενής πιθανότατα έχει σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων του.